反社会的勢力の排除に関する表明・確約書
MyShelter合同会社 御中
私は、MyShelter合同会社（以下「貴社」という。）が提供するサービス（以下「本サービス」という。）の利用申込にあたり、以下の事項を表明し、かつ将来にわたっても遵守することを確約いたします。
第1条（反社会的勢力ではないことの表明・確約）
- 私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から10年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下、これらを総称して「反社会的勢力」という。）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
(1) 反社会的勢力が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2) 反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3) 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に反社会的勢力を利用していると認められる関係を有すること。
(4) 反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
(5) 役員または経営に実質的に関与している者が反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有すること。
第2条（禁止行為に関する確約）
- 私は、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
(1) 暴力的な要求行為
(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為
(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為
(5) その他前各号に準ずる行為
第3条（違反した場合の措置）
私が、本表明・確約のいずれかに違反したことにより、貴社との間で締結された契約（MyShelterサービス利用規約または緊急時優先利用契約書に基づく契約を含むがこれに限られない。）が解除された場合、私は貴社に対して何らの損害賠償ないし補償を請求しないものとします。また、これにより貴社に損害が生じたときは、その損害を賠償する責任を負うものとします。
上記内容について表明し、確約いたします。
年 月 日
住 所：
氏 名（または法人名・代表者名）： 印
（オンラインでの申込の場合は、申込フォームの最終同意チェックをもって署名に代えるものとします）
